各省、自治區(qū)、直轄市人(rén)民政府，國務院各部委、各直屬機構：
城鄉居民大(dà)病保險（以下簡稱大(dà)病保險）是基本醫(yī)療保障制(zhì)度的拓展和(hé)延伸，是對大(dà)病患者發生(shēng)的高(gāo)額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制(zhì)度性安排。大(dà)病保險試點以來(lái)，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯動改革，促進了政府主導與發揮市場(chǎng)機制(zhì)作(zuò)用相結合，提高(gāo)了基本醫(yī)療保障管理(lǐ)水(shuǐ)平和(hé)運行(xíng)效率，有(yǒu)力緩解了因病緻貧、因病返貧問題。為(wèi)加快推進大(dà)病保險制(zhì)度建設，築牢全民基本醫(yī)療保障網底，讓更多(duō)的人(rén)民群衆受益，經國務院同意，現提出以下意見。
一、基本原則和(hé)目标
（一）基本原則。
1.堅持以人(rén)為(wèi)本、保障大(dà)病。建立完善大(dà)病保險制(zhì)度，不斷提高(gāo)大(dà)病保障水(shuǐ)平和(hé)服務可(kě)及性，着力維護人(rén)民群衆健康權益，切實避免人(rén)民群衆因病緻貧、因病返貧。
2.堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫(yī)保、大(dà)病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業健康保險和(hé)慈善救助等制(zhì)度的銜接，發揮協同互補作(zuò)用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。
3.堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制(zhì)定政策、組織協調、監督管理(lǐ)等方面職責的同時(shí)，采取商業保險機構承辦大(dà)病保險的方式，發揮市場(chǎng)機制(zhì)作(zuò)用和(hé)商業保險機構專業優勢，提高(gāo)大(dà)病保險運行(xíng)效率、服務水(shuǐ)平和(hé)質量。
4.堅持穩步推進、持續實施。大(dà)病保險保障水(shuǐ)平要與經濟社會(huì)發展、醫(yī)療消費水(shuǐ)平和(hé)社會(huì)負擔能力等相适應。強化社會(huì)互助共濟，形成政府、個(gè)人(rén)和(hé)保險機構共同分擔大(dà)病風險的機制(zhì)。堅持因地制(zhì)宜、規範運作(zuò)，實現大(dà)病保險穩健運行(xíng)和(hé)可(kě)持續發展。
（二）主要目标。
2015年底前，大(dà)病保險覆蓋所有(yǒu)城鎮居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作(zuò)醫(yī)療（以下統稱城鄉居民基本醫(yī)保）參保人(rén)群，大(dà)病患者看病就醫(yī)負擔有(yǒu)效減輕。到2017年，建立起比較完善的大(dà)病保險制(zhì)度，與醫(yī)療救助等制(zhì)度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有(yǒu)效防止發生(shēng)家(jiā)庭災難性醫(yī)療支出，城鄉居民醫(yī)療保障的公平性得(de)到顯著提升。
二、完善大(dà)病保險籌資機制(zhì)
（一）科學測算(suàn)籌資标準。各地結合當地經濟社會(huì)發展水(shuǐ)平、患大(dà)病發生(shēng)的高(gāo)額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保籌資能力和(hé)支付水(shuǐ)平，以及大(dà)病保險保障水(shuǐ)平等因素，科學細緻做(zuò)好資金測算(suàn)，合理(lǐ)确定大(dà)病保險的籌資标準。
（二）穩定資金來(lái)源。從城鄉居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作(zuò)為(wèi)大(dà)病保險資金。城鄉居民基本醫(yī)保基金有(yǒu)結餘的地區(qū)，利用結餘籌集大(dà)病保險資金；結餘不足或沒有(yǒu)結餘的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民基本醫(yī)保的多(duō)渠道(dào)籌資機制(zhì)，保證制(zhì)度的可(kě)持續發展。
（三）提高(gāo)統籌層次。大(dà)病保險原則上(shàng)實行(xíng)市（地）級統籌，鼓勵省級統籌或全省（區(qū)、市）統一政策、統一組織實施，提高(gāo)抗風險能力。
三、提高(gāo)大(dà)病保險保障水(shuǐ)平
（一）全面覆蓋城鄉居民。大(dà)病保險的保障對象為(wèi)城鄉居民基本醫(yī)保參保人(rén)，保障範圍與城鄉居民基本醫(yī)保相銜接。參保人(rén)患大(dà)病發生(shēng)高(gāo)額醫(yī)療費用，由大(dà)病保險對經城鄉居民基本醫(yī)保按規定支付後個(gè)人(rén)負擔的合規醫(yī)療費用給予保障。
高(gāo)額醫(yī)療費用，可(kě)以個(gè)人(rén)年度累計(jì)負擔的合規醫(yī)療費用超過當地統計(jì)部門(mén)公布的上(shàng)一年度城鎮居民、農村居民年人(rén)均可(kě)支配收入作(zuò)為(wèi)主要測算(suàn)依據。根據城鄉居民收入變化情況，建立動态調整機制(zhì)，研究細化大(dà)病的科學界定标準，具體(tǐ)由地方政府根據實際情況确定。合規醫(yī)療費用的具體(tǐ)範圍由各省（區(qū)、市）和(hé)新疆生(shēng)産建設兵團結合實際分别确定。
（二）逐步提高(gāo)支付比例。2015年大(dà)病保險支付比例應達到50%以上(shàng)，随着大(dà)病保險籌資能力、管理(lǐ)水(shuǐ)平不斷提高(gāo)，進一步提高(gāo)支付比例，更有(yǒu)效地減輕個(gè)人(rén)醫(yī)療費用負擔。按照醫(yī)療費用高(gāo)低(dī)分段制(zhì)定大(dà)病保險支付比例，醫(yī)療費用越高(gāo)支付比例越高(gāo)。鼓勵地方探索向困難群體(tǐ)适當傾斜的具體(tǐ)辦法，努力提高(gāo)大(dà)病保險制(zhì)度托底保障的精準性。
四、加強醫(yī)療保障各項制(zhì)度的銜接
強化基本醫(yī)保、大(dà)病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制(zhì)度間(jiān)的互補聯動，明(míng)确分工，細化措施，在政策制(zhì)定、待遇支付、管理(lǐ)服務等方面做(zuò)好銜接，努力實現大(dà)病患者應保盡保。鼓勵有(yǒu)條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮居民和(hé)農村居民的有(yǒu)機銜接、政策統一的大(dà)病保險制(zhì)度。推動實現新型農村合作(zuò)醫(yī)療重大(dà)疾病保障向大(dà)病保險平穩過渡。
建立大(dà)病信息通(tōng)報制(zhì)度，支持商業健康保險信息系統與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構信息系統進行(xíng)必要的信息共享。大(dà)病保險承辦機構要及時(shí)掌握大(dà)病患者醫(yī)療費用和(hé)基本醫(yī)保支付情況，加強與城鄉居民基本醫(yī)保經辦服務的銜接，提供“一站(zhàn)式”即時(shí)結算(suàn)服務，确保群衆方便、及時(shí)享受大(dà)病保險待遇。對經大(dà)病保險支付後自付費用仍有(yǒu)困難的患者，民政等部門(mén)要及時(shí)落實相關救助政策。
五、規範大(dà)病保險承辦服務
（一）支持商業保險機構承辦大(dà)病保險。地方政府人(rén)力資源社會(huì)保障、衛生(shēng)計(jì)生(shēng)、财政、保險監管部門(mén)共同制(zhì)定大(dà)病保險的籌資、支付範圍、最低(dī)支付比例以及就醫(yī)、結算(suàn)管理(lǐ)等基本政策，并通(tōng)過适當方式征求意見。原則上(shàng)通(tōng)過政府招标選定商業保險機構承辦大(dà)病保險業務，在正常招投标不能确定承辦機構的情況下，由地方政府明(míng)确承辦機構的産生(shēng)辦法。對商業保險機構承辦大(dà)病保險的保費收入，按現行(xíng)規定免征營業稅，免征保險業務監管費；2015年至2018年，試行(xíng)免征保險保障金。
（二）規範大(dà)病保險招标投标與合同管理(lǐ)。堅持公開(kāi)、公平、公正和(hé)誠實信用的原則，建立健全招投标機制(zhì)，規範招投标程序。招标主要包括具體(tǐ)支付比例、盈虧率、配備的承辦和(hé)管理(lǐ)力量等內(nèi)容。符合保險監管部門(mén)基本準入條件的商業保險機構自願參加投标。招标人(rén)應當與中标的商業保險機構簽署保險合同，明(míng)确雙方責任、權利和(hé)義務，合同期限原則上(shàng)不低(dī)于3年。因違反合同約定，或發生(shēng)其他嚴重損害參保人(rén)權益的情況，可(kě)按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。各地要不斷完善合同內(nèi)容，探索制(zhì)定全省（區(qū)、市）統一的合同範本。
（三）建立大(dà)病保險收支結餘和(hé)政策性虧損的動态調整機制(zhì)。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理(lǐ)控制(zhì)商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大(dà)病保險出現超過合同約定的結餘，需向城鄉居民基本醫(yī)保基金返還(hái)資金；因城鄉居民基本醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉居民基本醫(yī)保基金和(hé)商業保險機構分攤，具體(tǐ)分攤比例應在保險合同中載明(míng)。
（四）不斷提升大(dà)病保險管理(lǐ)服務的能力和(hé)水(shuǐ)平。規範資金管理(lǐ)，商業保險機構承辦大(dà)病保險獲得(de)的保費實行(xíng)單獨核算(suàn)，确保資金安全和(hé)償付能力。商業保險機構要建立專業隊伍，加強專業能力建設，提高(gāo)管理(lǐ)服務效率，優化服務流程，為(wèi)參保人(rén)提供更加高(gāo)效便捷的服務。發揮商業保險機構全國網絡優勢，簡化報銷手續，推動異地醫(yī)保即時(shí)結算(suàn)。鼓勵商業保險機構在承辦好大(dà)病保險業務的基礎上(shàng)，提供多(duō)樣化的健康保險産品。
六、嚴格監督管理(lǐ)
（一）加強大(dà)病保險運行(xíng)的監管。相關部門(mén)要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人(rén)權益。人(rén)力資源社會(huì)保障、衛生(shēng)計(jì)生(shēng)等部門(mén)要建立以保障水(shuǐ)平和(hé)參保人(rén)滿意度為(wèi)核心的考核評價指标體(tǐ)系，加強監督檢查和(hé)考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高(gāo)服務質量和(hé)水(shuǐ)平。保險監管部門(mén)要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和(hé)市場(chǎng)行(xíng)為(wèi)監管，依法查處違法違規行(xíng)為(wèi)。财政部門(mén)要會(huì)同相關部門(mén)落實利用城鄉居民基本醫(yī)保基金向商業保險機構購買大(dà)病保險的财務列支和(hé)會(huì)計(jì)核算(suàn)辦法，強化基金管理(lǐ)。審計(jì)部門(mén)要按規定進行(xíng)嚴格審計(jì)。政府相關部門(mén)和(hé)商業保險機構要切實加強參保人(rén)員個(gè)人(rén)信息安全保障，防止信息外洩和(hé)濫用。
（二）規範醫(yī)療服務行(xíng)為(wèi)。衛生(shēng)計(jì)生(shēng)部門(mén)要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行(xíng)為(wèi)和(hé)質量的監管。商業保險機構要與人(rén)力資源社會(huì)保障、衛生(shēng)計(jì)生(shēng)部門(mén)密切配合，協同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制(zhì)定相關臨床路徑，強化診療規範，規範醫(yī)療行(xíng)為(wèi)，控制(zhì)醫(yī)療費用。
（三）主動接受社會(huì)監督。商業保險機構要将簽訂合同情況以及籌資标準、待遇水(shuǐ)平、支付流程、結算(suàn)效率和(hé)大(dà)病保險年度收支等情況向社會(huì)公開(kāi)。城鄉居民基本醫(yī)保經辦機構承辦大(dà)病保險的，在基金管理(lǐ)、經辦服務、信息披露、社會(huì)監督等方面執行(xíng)城鄉居民基本醫(yī)保現行(xíng)規定。
七、強化組織實施
各省（區(qū)、市）人(rén)民政府和(hé)新疆生(shēng)産建設兵團、各市（地）人(rén)民政府要将全面實施大(dà)病保險工作(zuò)列入重要議事日程，進一步健全政府領導、部門(mén)協調、社會(huì)參與的工作(zuò)機制(zhì)，抓緊制(zhì)定實施方案，細化工作(zuò)任務和(hé)責任部門(mén)，明(míng)确時(shí)間(jiān)節點和(hé)工作(zuò)要求，确保2015年底前全面推開(kāi)。
人(rén)力資源社會(huì)保障、衛生(shēng)計(jì)生(shēng)部門(mén)要加強對各地實施大(dà)病保險的指導，密切跟蹤工作(zuò)進展，及時(shí)研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做(zuò)法，不斷完善大(dà)病保險制(zhì)度。加強宣傳解讀，使群衆廣泛了解大(dà)病保險政策、科學理(lǐ)性對待疾病，增強全社會(huì)的保險責任意識，為(wèi)大(dà)病保險實施營造良好社會(huì)氛圍。
國務院辦公廳
2015年7月28日